Information und Beratung Pflegeversicherung

Übersicht Pflegegrade

Es wird zwischen fünf Pflegegraden unterschieden: 

• Pflegegrad 1: bei geringer Beeinträchtigung der Selbständigkeit
• Pflegegrad 2: bei erheblicher Beeinträchtigung der Selbständigkeit
• Pflegegrad 3: bei schwerer Beeinträchtigung der Selbständigkeit
• Pflegegrad 4: bei schwerster Beeinträchtigung der Selbständigkeit
• Pflegegrad 5: bei schwerster Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Übersicht Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Das Pflegegeld ist eine Geldleistung für die ehrenamtliche häusliche (ambulante) Pflege in den eigenen vier Wänden (z.B. von Angehörigen, Freunden oder Bekannten):

• Pflegegrad 1: 125 Euro zweckgebundene Kostenerstattung (Entlastungsbetrag)
• Pflegegrad 2: 316 Euro  
• Pflegegrad 3: 545 Euro
• Pflegegrad 4: 728 Euro
• Pflegegrad 5: 901 Euro

Von der Pflegestufe (bis 31.12.2016) zum Pflegegrad

Zum 1. Januar 2017 sind umfassende Änderungen in der Pflegeversicherung in Kraft getreten. Pflegebedürftigkeit wurde neu definiert, das Verfahren zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit hat sich geändert und es gelten neue Leistungshöhen. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es nun fünf Pflegegrade. Geregelt wurden die Änderungen im Pflegestärkungsgesetz II, das Ende 2015 verabschiedet wurde.

Häufig gestellte Fragen

Welchem Zweck dient eigentlich die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung ist eine Versicherung zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit. Sie ist dafür da, Menschen zu unterstützen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung die regelmäßigen Aufgaben des täglichen Lebens nicht mehr selbstständig meistern können und daher auf Betreuung oder Unterstützung angewiesen sind. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wieder zu gewinnen oder zu erhalten. Die Leistungen können für die Versorgung in der eigenen Häuslichkeit oder in einer stationären Pflegeeinrichtung verwendet werden. 

Warum gibt es einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff?

Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit orientierte sich bis 2017 vor allem an körperlichen Einschränkungen sowie am Zeitaufwand, den beispielsweise ein pflegender Angehöriger für die Hilfe bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität benötigt. Menschen mit Demenz oder psychischen Erkrankungen wurden dabei nicht ausreichend berücksichtigt. Dies hat sich mit der Pflegereform geändert. Heute macht es keinen Unterschied, ob die Beeinträchtigungen vor allem im körperlichen, im kognitiven oder im psychischen Bereich liegen. Die unterschiedlichen Facetten von Pflegedürftigkeit werden besser erfasst.

Wann ist Pflegebedürftigkeit gegeben?

Ein Mensch ist pflegebedürftig, wenn dieser wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in den nachfolgenden Bereichen dauerhaft (mindestens sechs Monate) in erheblichem oder höherem Maße in seiner Selbstständigkeit beeinträchtigt ist:

• Mobilität
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
• Selbstversorgung
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Muss ich einen Antrag stellen, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten? Sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können?

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu beanspruchen, müssen Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Die Antragstellung kann auch ein bevollmächtigter Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter für Sie übernehmen. Nach Antragsstellung wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder ein anderer unabhängiger Gutachter eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durchführen und den Pflegeaufwand im Einzelnen ermitteln. Die Pflegekasse teilt Ihnen die Entscheidung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung eines Pflegegrades per Leistungsbescheid mit.

Um Pflegeleistungen in vollen Umfang beanspruchen zu können, müssen Sie in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein. 

Welche Ergebnisse kann die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit haben?

Das Ergebnis der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wird beurteilt nach dem Grad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit. Wird die Pflegebedürftigkeit eines Menschen festgestellt so wird diese einem Pflegegrad zugeordnet, nach der sich der Umfang der zu bewilligenden Pflegeleistungen bemisst.

Es wird zwischen verschiedenen Pflegegraden unterschieden (siehe oben). 

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 können bestimmte Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung in Anspruch nehmen. Die Pflegeversicherung erbringt hier nämlich trotz des vorhandenen Hilfebedarfs keine Leistungen für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. 

In welcher Form und wofür erbringt die Pflegeversicherung ihre Leistungen?

Die Pflegeversicherung erbringt Leistungen als Geld- und Sachleistungen, mit denen die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung finanziert wird. Die Kombination von Geld- und Sachleistungen ist möglich. Weitere Leistungen wie Pflegekurse für pflegende Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen, Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen, Tages- und Nachtpflege, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen sowie Zuschüsse zur pflegegerechten Gestaltung des Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen werden von der Pflegekasse finanziert. Ist eine häusliche Pflege nicht möglich, z.B. wegen der Schwere des Falles, werden auch die Kosten für Heimaufenthalte teilweise übernommen. 

Wer beantwortet meine Fragen zur Pflegeversicherung und unterstützt mich bei der Antragsstellung?

Als Mitglied des SoVD Hamburg können Sie sich in unseren Beratungszentren im Rahmen unserer individuellen Sozialrechtsberatung rund um die gesetzliche und private Pflegeversicherung beraten und über Ihre Rechten informieren lassen. Wir unterstützen Sie gerne bei der Antragsstellung.

Ich bin mit dem Leistungsbescheid der Pflegekasse nicht einverstanden. Wie kann ich mich dagegen wehren?

Ihr Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wurde abgelehnt oder der Grad der Pflegebedürftigkeit zu niedrig beurteilt, dann können Sie binnen eines Monats ab Zugang des Schreibens gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Als Mitglied des SoVD Hamburg prüfen wir Ihren Bescheid und vertreten Ihre berechtigten Interessen im Widerspruchsverfahren – wenn nötig, vertreten wir Sie auch auch vor dem Sozial- oder Landessozialgericht (Klage, Berufung). Im Rahmen unserer sozialrechtlichen Beratung informieren Sie unsere Fachjuristinnen und -juristen in unseren hamburgweiten Beratungsstellen über alle erforderlichen Schritte, um Ihr gutes Recht durchzusetzen.